Das Therapierad – Fall für die Krankenkasse?

Ein Therapiefahrrad ist eine sinnvolle Anschaffung. Doch werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen? Ich gebe hier ein paar Tipps und Hinweise für eine erfolgreiche  Beantragung.In Deutschland bezahlen die Krankenkassen, bis auf den Selbstkostenanteil der Eltern, die Therapieräder für Kinder und Jugendliche bis zum 15. Lebensjahr. Wie sieht es aber aus wenn Sie älter als 15. Jahre sind, wann übernimmt eine Krankenkasse dann die Kosten für ein Therapierad? Oder wird der Antrag abgelehnt? Nach § 33 Abs 1 SGB V hat jeder Krankenversicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den:

  • Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern
  • einer drohenden Behinderung vorzubeugen
  • oder eine Behinderung auszugleichen

soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind.

Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Leben sind nach § 34 SGB V nicht als Hilfsmitteln zugelassen. Alle zugelassenen Hilfsmittel werden im Hilfsmittelverzeichnis unter § 139 SGB V des Gesetzbuches aufgeführt. Ob das Hilfsmittel im Verzeichnis aufgelistet ist oder nicht, ist jedoch nicht entscheidend.
Es handelt sich hierbei lediglich um einen Leitfaden und um keine festgelegten Regelungen. Zudem sollen Hilfsmittel nicht nur zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sein, sondern dürfen gleichzeitig nicht das Maß des Notwendigen überschreiten. In solchen Fällen besteht ein Anspruch auf Versorgung.

Wenn ein Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet besteht ein Anspruch auf Versorgung. Darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenversicherung gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen.
Bevor Sie also den Arzt besuchen und sich ein Rezept für ein konkretes Produkt ausstellen lassen können sollten Sie einige folgende Schritte unternehmen:

Probefahrt
Sie sollten selbst oder mit Ihrem Kind, Elternteil oder Partner einen ausführlichen Beratungstermin bei mir und eine Probefahrt bei unseren Partnern absoviert haben.
Durch den Test verschiedener Modelle stellen wir fest, welches Spezialfahrrad sich am besten eignet und welche Optionen und Zubehör Teile benötigt werden.

Hilfsmittelnummer
Haben Sie das passende Fahrrad gefunden sollten sie überprüfen ob es über eine Hilfsmittelnummer verfügt.
Die Nummer, unter der das Produkt im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands aufgelistet ist wird als Hilfsmittelnummer bezeichnet.

Die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung erfolgt meist nur dann, wenn die Produkte im GVK gelistet sind. Allerdings bleibt sie lediglich eine Orientierungshilfe und hat keine rechtsverbindliche Bedeutung. Die HMV Listung ist also keine Garantie dafür, dass die Kosten übernommen werden. Dies liegt im Ermessen des jeweiligen Sachbearbeiters. Dennoch besteht die Möglichkeit, auch Therapieräder ohne Hilfsmittelnummer genehmigt zu bekommen. Hierbei handelt es sich dann um Einzelfallentscheidungen, die nicht als Präzedenzfall gelten.

Therapieräder für Kinder

Für Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren ist es äußerst wichtig, am Alltagsleben ihrer Altersgenossen teilzunehmen. Innerhalb dieser Altersspanne ist es nämlich von größter Bedeutung soziale Kontakte aufzubauen und zu pflegen. Aufgrund dessen ergibt sich, dass Kinder und Jugendliche, die nicht in der Lage sind ein Zweirad fahren zu können, einen Anspruch auf ein behindertengerechtes Fahrrad haben. Durch die Anschaffung eines Therapiedreirads soll demnach die Isolation des Kindes verhindert werden, wodurch der Zweck und die Unverzichtbarkeit nachweislich wird.

Tipps zum beantragen eines Therapierads über die Krankenkasse

  • Medizinische Begründung: Die richtige medizinische Begründung des Antrags ist essenziell. Es muss eine nachvollziehbare Indikation vorliegen, also ein medizinische Grund
  • Bildmaterial: Erstellen Sie Fotos und Videos und fügen Sie diese Ihrem Antrag hinzu, um darzustellen welchen unmittelbaren Nutzen das Therapierad hat
  • Details: Lassen Sie den behandelnde Arzt das Rezept möglichst detailliert verfassen, weisen Sie ihn wenn nötig darauf hin.

Im Idealfall sollte die Verordnung/ das Rezept folgende Punkte abdecken:

  • Die medizinische Diagnose
  • Die daraus abgeleitete medizinische Notwendigkeit des verordneten Produkts
  • den therapeutischen Nutzen des Produkts
  • Die Produktbezeichnung
  • Die Modellbezeichnung mit der jeweiligen Hilfsmittelnummer: Zum Beispiel, Hersteler, Modell; Hilfsmittelnummer 22.51.04.xxxx
  • Sämtliche benötigte Optionen und Zubehörteile

Sie sehen schon, mit einem Standardrezept ist es i.d.R. nicht getan. Je ausführlicher der theapeutische Nutzen dargestellt wird, desto größer die Chance auf ein OK der Krankenkasse.

Checkliste

Sehen Sie Sich im folgenden meine Checkliste an,diese bietet eine gute Basis für Ihren Antrag bei der Krankenkasse.

  • Eine Probefahrt und deren Dokumentation
  • Ärztliche Verordnung (Rezept)
  • unser Kostenvoranschlag mit Erprobungsbericht
  • Die Stellungnahme vom Arzt oder Ergotherapeuten
  • Fotos / Video von der Testfahrt
  • Ein persönliches Anschreiben

Fristen

Sowohl Krankenkassen als auch die Sozialhilfeträger sind an gesetzliche Genehmigungsfristen gebunden.* Das Bundessozialgericht hat 2018 bezüglich gesetzlicher Krankenkassen die  Entscheidung getroffen, dass eine Frist von zwei Monaten gilt wenn das Hilfsmittel bei einer dauerhaften Behinderung als Rehabilitationsmaßnahme eingesetzt wird, als Mobilitätshilfsmittel verschrieben wird oder bei einer anderen Institution als einer Krankenkasse beantragt wurde  (§ 13 SGB IIIa).“

Eine verkürzte Frist von drei bis fünf Wochen liegt vot wen das Hilfsmittel als Therapiegerät zur Unterstützung einer Rehabilitation verschrieben wird und bei einer Krankenkasse beantragt ist (§ 13 IIIa SGB V).
Sollte ein medizinisches Gutachten durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) eingeholt werden gilt eine Frist von fünf Wochen.

*All diese Fristen gelten nicht für Privatpatienten.

Therapierad mit Elektromotor

Heutzutage können beinahe alle Therapieräder mit Elektromotor zur Tretunterstützung geliefert werden. Denken Sie bitte daran, dass wenn sie eine Tretunterstützung über die Krankennkassen anfragen, müssen Sie auch hier die Notwendigkeit beweisen das eine medizinische Indikation vorliegt und ein Elektromotor aus therapeutischer Sicht notwendig ist.

Ich berate Sie gerne!